É um conjunto de ações de enfermagem que tem o objetivo de monitorar a condição clínica do cliente através de mensuração sistematizada da temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
Material:
- Termômetro digital.
- Estetoscópio.
- Esfignomanômetro.
- Álcool a 70%.
- Algodão.
- Relógio de pulso com ponteiro para contar os segundos.
- Luva de procedimento s/n.
Descrição da Técnica:
- Lavar as mãos.
- Reunir material e levar ao leito do cliente.
- Orientar o cliente e/ou o acompanhante sobre o que será feito.
Temperatura: A manutenção da temperatura do nosso corpo é decorrência de um balanço direto entre produção de calor pelo metabolismo e pela temperatura e umidade do ambiente.
Padrão normal em adultos
"temperatura axilar": entre 36ºC e 37,5ºC (normotérmico),
< que 36ºC (hipotérmico),> que 37,5ºC (hipertérmico) e
> que 40ºC (hipertermia grave).
- Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%.
- Enxugar a axila do cliente com papel toalha s/n.
- Colocar o termômetro com o bulbo na região axilar, orientando o cliente para que não movimente o braço até o término do controle.
- Manter o termômetro até que o mesmo emita um som “bip” de alerta.
- Retirar o termômetro e proceder à leitura.
- Desinfetar novamente o termômetro com Álcool a 70%.
Frequência cardíaca ou ritmo cardíaco: é o número de vezes que o coração bate por minuto.
Padrão em adultos "pulso radial": 60 a 80 bpm / adolescentes 80 a 100 bpm (normocárdico),
< que 60 bpm (bradicárdico) e > que 100 bpm (taquicárdico).
Com os dedos: indicador e médio, localizar a Artéria Radial na face interna do punho, do lado do polegar do cliente. Palpar a Artéria Radial e contar os batimentos por 1 minuto.
Respiração: é o ato de inalar e exalar ar através da boca, das cavidades nasais ou pela pele para se processarem as trocas gasosas ao nível dos pulmóes.
Padrão normal em adultos: de 16 a 20 ipm (eupnéico),
< que 16 ipm (bradipnéico) e
> que 20 ipm (taquipnéico).
Contar a freqüência respiratória durante 1 minuto, observando a expansão da caixa torácica e os movimentos abdominais, no momento da inspiração.
Pressão Arterial: é a pressão exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias, a força vem do batimento cardíaco.
Padrão de normalidade no adulto "MSE": 120 x 80 mmHg (normotenso),
< que 90 x 60 mmHg (hipotenso) e
> que 130 x 90 mmHg (hipertenso).
Obs. Esse valor de normalidade não é válido se o cliente for hipertenso de base.
- Manter o cliente deitado ou sentado, com o braço apoiado ao nível do coração.
- Colocar o manguito do esfigmomanômetro no terço proximal do braço escolhido (não mensurar a PA: em membros submetidos a cateterismo cardíaco, mesmo lado onde tenha sido realizada mastectomia, na presença de fístulas artério-venosas e na presença de acesso venoso periférico).
- Palpar o pulso braquial e colocar o diafragma do estetoscópio sobre este local.
- Segurar a pêra do manguito com uma das mãos e com outra palpar o pulso radial.
- Inflar o manguito até 200 mmHg ou, acima do ponto no qual o pulso radial tornou-se ausente na palpação.
- Esvaziar o manguito lentamente na velocidade de 20 a 30 mmHg por segundo.
- Atentar ao ponto no qual se ouve o primeiro som (Pressão Sistólica) e o último som (Pressão Diastólica).
- Desinsuflar o manguito, retirar o esfigmomanômetro, deixando o cliente confortável.
- Limpar o diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%.
- Limpar as olivas auriculares do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%.
- Recolher o material.
- Realizar lavagem básica das mãos.
- Anotar os resultados dos controles no prontuário do cliente, comunicando as alterações significativas para o enfermeiro de plantão.
